Fragebogen zur Kontaktaufnahme für die Angioödem- und Urtikaria-Sprechstunde

Der nachfolgende Fragebogen dient uns dazu möglichst viel über Ihre Krankheitsvorgeschichte und Ihre Erkrankungslast zu erfahren, damit wir Ihnen einen für Sie passenden Vorstellungstermin anbieten können.


* kennzeichnet Pflichtfelder

Kontaktdaten

Krankheitsvorgeschichte

Wenn Sie an Quaddeln leiden

Wenn Sie an Angioödemen leiden

Auslöser

Behandlung

Einwilligung

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